MTV-rapporten om vaccination mod HPV

Af Nathan Russell cand. biol.


Det er allerede en realitet at man kan blive vaccineret mod HPV i Danmark – vaccinen fra Gardasil mod HPV-type 6, 11, 16 og 18, er godkendt på markedet. En anden vaccine fra Cervarix, mod HPV-type 16 og 18, ventes godkendt i løbet af 2007.06.14

Hvorvidt vaccinen vil betyde en effektiv og sikker forebyggelse af livmoderhalskræft, samt hvordan denne sundhedsforebyggende indsats skal organiseres, er nogle af hovedspørgsmålene som EMTV (Enhed for Medicinsk Teknologivurdering) har stillet. Gruppen er for første gang sammensat af vidt forskellige fagpersoner – hvorvidt dette har haft indflydelse på arbejdsprocessen og arbejdsgruppens konklusion, er svært at sige for os.

Oplysningerne der er indhentet til at belyse nedenstående spørgsmål, stammer ifølge forordet til rapporten fra ”…systematiske litteraturgennemgange inden for områderne teknologi, personaspektet, etik, organisation og økonomi i forbindelse med HPV-vaccination. Derudover er der anvendt registerdata og indsamlet originale data i form af fire fokusgruppediskussioner, som er foretaget i forbindelse med personaspektet, og egen økonomiske analyse baseret på en matematisk simuleringsmodel af HPV-smitte”.


Gruppen har undersøgt:
- Forudsætningerne for og konsekvenserne af at indføre HPV-vaccination i Danmark – herunder muligheden for at implementere HPV-vaccinen i børnevaccinationsprogrammet
- Forhold omkring HPV-infektion, livmoderhalskræft og vaccinen
- Hvordan forældre og unge modtager ideen om denne vaccine (vurderet ud fra fokusgruppediskussioner)
- De etiske aspekter af HPV-vaccination
- Hvordan et HPV-vaccinationsprogram kan organiseres
- Effekten af vaccinen på tilfældene af infektion med HPV-16 og 18, celleforandringer og livmoderhalskræft under forskellige vaccinationsscenarier
- Sundheds- og samfundsøkonomiske konsekvenser ved et HPV-vaccinationsprogram

Som det ses undersøges ikke for bivirkninger ved vaccinen(-erne). De skriver i rapporten, at ”HPV-vacciner tolereres godt af de vaccinerede, og der er hidtil ikke påvist alvorlige bivirkninger, der har kunnet tilskrives anvendelse af vaccinen”. Et andet sted skriver de ”Begge vacciner giver hyppigt lokale reaktioner i form af rødme, hævelse og smerte ved indstikstedet, og forbigående almenreaktioner som feber og sygdomsfornemmelse ses også ret hyppigt, dvs. hos ca. 10%. Indtil videre er der ikke konstateret alvorlige bivirkninger som følge af vaccinerne. Der er dog endnu begrænsede erfaringer med brug af vaccinerne i meget store befolkningsstudier og over lang tid. Derfor er det endnu ikke muligt at udelukke meget sjældne og alvorlige bivirkninger samt ikke-specifikke effekter”.

Cervarix bruger et andet adjuvans, end det traditionelle aluminium-adjuvans, og om dette står der i rapporten: ”Om brugen af det nye adjuvans betyder, at denne vaccine over tid vil beskytte mere effektivt mod HPV-16 og 18 vides ikke, ligesom man ikke ved, om det nye adjuvans kan betyde, at vaccinen bliver dårligere tolereret af de vaccinerede, og at der kommer flere sjældne bivirkninger”.

Den bekymring som NVIC (National Vaccine Information Center) har rejst omkring Gardasil-vaccinens sikkerhed, drejer sig om at man i placeboforsøgene anvendte adjuvans i kontrolgruppen, og ikke en ren saltopløsning. Man får dermed ikke et korrekt grundlag at vurdere vaccinens bivirkninger på, i det tilfælde at hjælpestoffet kan afstedkomme en utilsigtet reaktion hos den vaccinerede.


Vaccinens forebyggende virkning over for livmoderhalskræft
Da studierne af vaccinens forebyggende effekt endnu ikke kan vurderes i forhold til reduktionen af livmoderkræft-tilfælde (der har været en maksimal opfølgningstid på 5 år), har man brugt CIN 2/3 celleforandringer på livmoderhalsen som mål for vaccinens effekt. I rapporten står der – ”Begge vacciner beskytter kvinder der ikke tidligere har haft HPV-vaccination, effektivt mod vedvarende infektion med de HPV-typer, der er i vaccinen. De tilgængelige data tyder samlet på, at der er tale om meget effektive vacciner, der vil yde god beskyttelse mod sygdom forårsaget af de specifikke HPV-typer, der er i vaccinen”.
Her kan man måske godt undre sig over, at man i undersøgelserne ikke har analyseret for virus-DNA i celleprøverne, da man ikke altid får identificeret inficerede celler alene ud fra de morfologiske ændringer.
Med hensyn til screeningsprogrammet anbefaler gruppen at det fortsætter uændret, da vaccinen kun giver en beskyttelse på 70% mod de HPV-typer som kan give livmoderhalskræft. De henviser flere gange at – ”Hvis vaccinerede kvinder undlader at deltage i screeningsprogrammet mod livmoderhalskræft, vil der udvikles kræfttilfælde fra HPV-typer, der ikke er dækket af vaccination, som kunne være opdaget, hvis de deltog. Herved kan den gavnlige effekt af vaccination reduceres væsentligt eller elimineres. Det er således af største betydning, at screeningsprogrammet mod livmoderhalskræft fortsætter indtil videre i sin nuværende udformning”.


Til hvem og i hvilken sammenhæng skal vaccinen tilbydes
For at vaccinen skal have den tilsigtede effekt, er det vigtigt at den gives til unge som endnu ikke har haft deres seksuelle debut, eller som kun har haft få seksualpartnere. Derfor har det været foreslået at inkludere den i MFR-vaccinen, som gives til de 12-årige. Sundhedsstyrelsen har dog anbefalet at flytte denne vaccination til 4-års undersøgelsen, og derfor bliver kombinationen med MFR-vaccinen måske alligevel ikke aktuel.
Det fremgik også af fokusgruppeundersøgelsen, at de fleste peger på 12 års alderen som det bedste tidspunkt at tilbyde HPV-vaccinen på. Børnene er på dette tidspunkt gamle nok til at forstå hvad vaccinen beskytter imod og unge nok ikke at være HPV-smittede. Selvom vaccinen skal forebygge en sygdom som transmitteres ved seksuel kontakt, mener forældre til unge, at fokus bør være på kræftaspektet og ikke på forebyggelsen af en kønssygdom og de aspekter som det rummer. Hos alle deltagerne var der en holdning til, at drengene også skulle vaccineres – netop grundet deres rolle i transmissionen af smitten. MTV-gruppen skriver endvidere om dette punkt – ”Rationalet for evt. at tilbyde vaccination til drenge/mænd er, at dette kan bidrage til at reducere HPV-transmission og dermed på sigt maksimere vaccinationsprogrammets effekt på livmoderhalskræft. Desuden vil vaccination kunne forebygge en andel af tilfælde af penis- og analkræft, der skyldes HPV-infektion. Den godkendte firevalente vaccine vil desuden have en effekt på kønsvorter”.


Den økonomiske analyse
Omkostningerne og effekterne på livmoderhalskræft i form af levetidsgevinst, efter vaccination mod HPV-16 og 18, er blevet undersøgt. Ved en dækningsgrad på 70% vil HPV-16 og 18 teoretisk set være udryddet efter hhv. 16 og 33 år. Selvom ikke alle er immuniseret, så vil der opstå det der kaldes flokimmunitet - særligt hvis et catch-up program (vaccination af de ældre drenge og piger i startfasen af vaccinationsprogrammets indførelse) også inkluderes.
Ved vaccination af 70 % af de 12 årige piger, vurderes det at omkostningseffektratioen kommer til at ligge på 85.000 kr. pr. vundet leveår, og med et catch-up program af de 13-15 årige vil det kun komme til at koste 4.000 kr. mere, nemlig 89.000 kr. Derimod vil vaccination af drengene betyde en næsten fordobling af omkostningerne, med kun et beskedent merudbytte i forhold til smitteforebyggelse. Udvider man derimod catch-up programmet til også at inkludere de 15-19 årige piger, kunne man opnå stort set samme effekt til færre penge.


Samlet vurdering og konklusioner
I rapporten lister de ”for” og ”imod” HPV-vaccination, som gratis underbyggelsestilbud:
Det der taler imod er ifølge EMTV:
- HPV-vaccination er en ny teknologi og der er derfor nogle uafklarede spørgsmål i forhold til langtidseffekten af vaccinen og anvendelsen i større vaccinationsprogrammer
- Der er store omkostninger forbundet med et generelt tilbud om vaccination
- Der eksisterer allerede et screeningsprogram som effektivt har reduceret antallet af livmoderkræfttilfælde
Det der taler for er ifølge EMTV:
- At den første vaccine er godkendt som sikker og effektiv
- At sygdomsbyrde og omkostninger som følge af livmoderhalskræft og de dertil knyttede indgreb som led i screeningsprogrammet er ganske betydelige
- Der vil være en betragtelig sundhedsmæssig gevinst alene ved at vaccinere en stor andel af piger omkring 10-12 års alderen. Hertil kommer at screeningsprogrammet også har nogle mangler, i form af en utilstrækkelig tilslutningsgrad og en vis usikkerhed i bestemmelsen af celleforandringer, som overser nogle kvinder med forstadier til kræft.