HPV og livmoderhalskræft

HPV og livmoderhalskræft

Af Anne-Christine Neumann og cand. biol. Nathan Russell


Har verden brug for HPV-vaccine?
HPV (Human Papilloma Virus) er hovedårsagen til livmoderkræft - den næsthyppigste kræftform hos kvinder. Denne opdagelse har naturligt nok ført frem til, at man i lægemiddelindustrien har udviklet vacciner, som skal forebygge, at kvinder får kronisk infektion med denne kræftfremkaldende virustype. Den 9. september i år har FDA (den amerikanske lægemiddelstyrelse/red.) godkendt vaccinen Gardasil mod HPV-typerne 6, 11, 16 og 18 produceret af medicinalfirmaet Merck i USA. To uger efter blev den godkendt i EU af EMEA (Det Europæiske Lægemiddelagentur), og den 23. oktober fik den dansk markedsføringstilladelse. I Danmark vil Sundhedsstyrelsen holde en MTV (medicinsk teknologisk vurdering), inden der tages stilling til,om vaccinen skal indgå i børnevaccinationsprogrammet.
Men som artiklen vil gøre rede for, så er problemet ikke bare løst ved at inkorporere endnu en vaccine i vaccinationsprogrammet.


Hvad er HPV?
Ét virus, flere sygdomme.
HPV er en ”virusfamilie” som dækker over knap 200 [1] individuelle vira (HPV-1, HPV-2, HPV-3…).
Det er små DNA-vira, som udover deres genetiske slægtskab har det tilfælles, at de angriber hud og/eller slimhinder og kan resultere i hypervækst i hud-/slimceller. Dette kan observeres som vorter, fissurer i huden, samt visse former for hudkræft [2, 3]. Mere end 80 undertyper er identificeret, og over 30 nye er ved at blive analyseret, og mindst 15 [1] er blevet sat i forbindelse med udvikling af cancer.
Fælles for de HPV-typer, der er med til at udvikle livmoderhalskræft, er, at de meget ofte er symptomfri. Dette gør det yderst vanskeligt at blive opmærksom på smitte.


Smitteveje
HPV er en typisk seksuelt overført sygdom, og den overføres, når inficeret væv kommer i kontakt med slimhinde eller sensitiv hud hos den anden person. Da der også er fundet HPV i sæd, er det sandsynligt, at sæd alene har evnen til at smitte, også uden anden form for kontakt mellem de involverede [4]. Da mange af HPV-viraene angriber kønsvejene,
anses HPV for at være en seksuelt transmitteret sygdom, dog kan der forekomme smitteoverførsel ved anden direkte (f.eks. kys) eller indirekte kropslig kontakt (f.eks. ved at dele håndklæde) [4].


Symptomer
Efter smitte kan der gå fra måneder til år, inden der viser sig symptomer, men i de fleste af tilfældene er den inficerede symptomfri.
Hos nogle smittede vil infektionen vise sig som udvendige vækster, f.eks. vorter (på hænder og fødder, m.m.) eller for HPV-6 og HPV-11’s vedkommende som kondylomer (på kønsorganerne, i kønsvejene hos kvinden, eller oralt lokaliseret som følge af oralsex). Disse symptomer viser sig typisk nogle måneder efter smitte, men hos nogle personer og særligt i forhold til bestemte HPV’er, er det også almindeligt, at der ikke optræder synlige tegn på infektion. Andre infektionsforløb udmønter sig som inflammation i slimhinden og kan hos nogle opleves som stærkt generende.
De infektioner, som ikke nedkæmpes af immunforsvaret og ender med at blive kroniske, kan resultere i celleforandringer – hos kvinder er det overvejende på livmoderhalsens overfladeceller, hvilket kan udvikle sig til livmoderhalskræft.
At man ikke har nogle tegn på smitte, er altså ikke ensbetydende med, at man ikke er smittet. Nogle HPV-typer, særligt HPV-16 og HPV-18, har vist sig at være bestemmende for, om et kronisk infektionsforløb i livmoderhalsen har stor risiko for at udvikle sig til livmoderhalskræft, og sammen med andre HPV-undertyper forårsager de også i sjældne tilfælde analkræft og peniskræft.


Hvem får HPV, hvem udvikler livmoderhalskræft?
HPV er som på verdensplan den mest almindeligt forekommende seksuelt overførte virus i Danmark.
Herhjemme.
Det er især unge, som er bærere af virussen. HPV er allerhyppigst hos de 14 til 19 årige. Andelen af dem over 30 år, som er inficeret, er allerede betydeligt lavere end hos dem under 30. I DK er 25-30 % af kvinderne under 30 år inficeret, ca. 5 % af kvinderne over 30 år, og hos de 60 årige optræder HPV kun sjældent [2]. Det anslås, at risikoen for at blive inficeret med HPV gennem et helt livsforløb, ligger mellem 50-80 % [6].
Mange mennesker vil altså opleve at blive smittet, men langt de fleste vil også bekæmpe infektionen, og det er kun hos et lille mindretal, at infektionen bliver kronisk.


Mænd og kvinder
Man har naturligt nok i de fleste studier af HPV og livmoderhalskræft fokuseret på forekomsten af HPV hos kvinder i befolkningen, men da HPV primært smitter ved seksuel kontakt, er de mandlige partneres sundhedsstatus selvfølgelig afgørende for, om kvinderne udsættes for smitte, og om de dermed har risiko for at udvikle en kronisk infektion, der kan blive alvorlig.
En ny undersøgelse blandt danske soldater viser [10], at HPV er lige så udbredt blandt unge mænd som blandt unge kvinder. Den viser også, at hvis man allerede er inficeret med én type HPV, har man langt større risiko for at blive smittet med flere typer HPV.
Alle undersøgelser viser, at den altdominerende risiko for at blive inficeret med HPV, er antallet af seksualpartnere. Jo flere partnere, des større risiko. Risikoen for en kronisk infektion er betydeligt større ved de såkaldt højrisiko HPV-typer, og hvis man er ryger. En undersøgelse [21] viser, at blandt kvindelige rygere, der havde en meget høj koncentration af HPV, var den relative risiko for livmoderhalskræft 27 gange højere. Ikke-rygere med høje viruskoncentrationer havde en seks gange højere risiko for livmoderhalskræft end kvinder, der var HPV-negative.

Et positivt HPV fund fra livmoderhalsen med en af højrisikotyperne øger risikoen for udvikling af livmoderhalskræft med 20 gange, mens påvisning af samme HPV to gange (vedvarende infektion) øger risikoen med ca. 200 gange [8].
For kvinder er det altså også af stor betydning, hvor mange seksualpartnere manden har uden for ægteskabet/partnerskabet. For mænd er HPV-infektioner meget sjældent alvorlige (kan f.eks. udvikle sig til peniskræft), men for kvinder udgør de som omtalt en langt større trussel [11].


Den sociale slagside vi ikke vil tale om.
Langt de fleste kvinder, som i en periode af deres liv er smittet med en eller flere forskellige HPV’er, udvikler ikke kræft. Derfor må der være en række forhold i det enkelte menneskes liv, som har afgørende indflydelse på om infektionen er forbigående, eller om den udvikler sig til at blive kronisk, med risiko for celleforandringer som kan føre til kræft. En undersøgelse viser [1], at sygdom og dødsfald som følge af livmoderhalskræft hænger sammen med lav socioøkonomisk status og dårligt uddannelsesniveau. HPV-infektion optræder også ofte sammen med andre seksuelt overførte sygdomme som genital Herpes, Chlamydia, HIV, Gonokokker m.v. [8].

Der findes flere faktorer, som er med til at øge risikoen for, at en HPV-inficeret kvinde udvikler livmoderhalskræft, og de er følgende: [1, 12]

* større antal af seksualpartnere
* mandlige partnere med større antal seksualpartnere
* rygning
* brug af (orale) hormonelle præventionsmidler (p-piller) i mere end 6 år
* mere end 5 gennemførte graviditeter
* kendt sin partner mindre end 8 måneder før samleje
* desuden viser en del undersøgelser, at alderen for den seksuelle debut også har en indflydelse, – jo tidligere man debuterer, des større er risikoen for, at man senere i sit liv udvikler livmoderhalskræft. Om dette alene har at gøre med, om man pådrager sig en HPV-infektion, eller om der er andre årsager til den observerede tendens, er endnu ikke afklaret. Det er foreslået, at livmoderhalsens overfladeceller hos unge piger, samt kvinder som lige har født, og kvinder/piger, som er inficeret med en anden kønssygdom, er mere modtagelige over for HPV-smitte.


Globalt set.
HPV er den mest hyppige seksuelt overførte sygdom i verden overhovedet. Alene i USA er der ca. 20 millioner smittede. HPV-vaccinen vil nok ikke gøre den store forskel i det samlede antal af livmoderhalskræfttilfælde. De kvinder, der har tilbud om screening, får ikke cancer pga. tidlig opdagelse af forstadier og de, der ikke har, vil paradoksalt nok heller ikke få vaccinen.[1]


De, der har brug for vaccinen, er ikke dem, der får den.
På grund af fattigdom er der mange kvinder i den 3. verden, der dør af livmoderhalskræft, og denne tendens er stigende. Man anslår, at der ved år 2050 kunne være tale om en million dødsfald om året, dette ville være en firedobling [13]. Mange bruger ikke kondom af enten religiøse årsager, eller pga. fattigdom eller tilgængelighed. Der er heller ingen penge til screeningsprogrammer. Her kunne en vaccine være en fordel, da sikkerhedsnettet, screeningen, ikke kan realiseres. Men da disse lande hører til blandt de fattigste, vil der ikke være penge til, at de virkelig udsatte kunne drage nytte af vaccinen.


Overvejelser omkring indførelse i børnevaccinationsprogrammet.
De store vaccineproducenter øjner nu et nyt marked for deres produkter, nemlig kønssygdommene. F.eks. Merck har budgetteret vaccinen til at kunne indbringe 4 milliarder US$ om året [18]. Vaccineproducenterne kan så bruge som argument, at lige præcis denne kønssygdom udgør en stor sundhedstrussel mod kvinderne, og derfor bør det være i statens interesse at begrænse denne trussel. Det kan staten sørge for, ved at indføre HPV-vaccinen, og allerhelst i børnevaccinationsprogrammet, så det størst mulige antal individer får den. Men som artiklen her gør rede for, er der etiske spørgsmål som bør stilles, af både praktisk og principiel karakter, inden man giver sig i kast med at vaccinere mod HPV. Disse spørgsmål skal man ikke regne med, at vaccineproducenten har stillet, men det er spørgsmål, som man i høj grad skal forvente, at politikerne stiller – det er nemlig deres opgave at indføre de foranstaltninger, som både her og nu, samt ude i fremtiden, bedst sikrer borgernes sundhed, og som også tager de langsigtede konsekvenser af såvel fysisk som etisk karakter i betragtning.

Det som adskiller HPV fra de andre vira og bakterier, som der vaccineres imod i børnevaccinationsprogrammet, er, at det i de allerfleste tilfælde er en sygdom som overføres ved seksuelt samvær. Med udgangspunkt i dette faktum, og i en række af de andre omstændigheder vedrørende HPV, kan man stille sig selv følgende spørgsmål:

* Er vi villige til at inkludere vacciner mod sygdomme, som er resultatet af seksuelle vaner og graden af beskyttelse, som udvises i det seksuelle samvær (brugen af kondom)?
* Hvordan vil en vaccination mod HPV påvirke de unges holdning til sikker sex – vil de anvende kondom i mindre omfang end før?
* Da der er flere forskellige HPV-undertyper, som er involveret i udviklingen af livmoderhalskræft, vil en vaccination med HPV-16 og HPV-18 kun give ca. 70 % beskyttelse, – er det en tilstrækkelig effektiv dækningsgrad for en vaccination, som måske gøres obligatorisk for børn i Danmark i fremtiden?

Dette er bare nogle få af de mange spørgsmål, som vi mener, at man er nødt til at forholde sig til, inden man træffer beslutning om at inkludere HPV-vaccinen i vaccinationsprogrammet. I det følgende gennemgås yderligere problemstillinger.


Hvor sikker er vaccinen?
Det skal selvfølgelig også sikres, at vaccinen ikke har nogen farlige bivirkninger eller skadesvirkninger – noget som vi i foreningen desværre alt for ofte har set eksempler på med nogle af de andre vacciner.
På nuværende tidspunkt foreligger der ikke undersøgelser for mere end ca. 5 år. Det har ikke været muligt at finde et entydigt svar på, hvor mange individer vaccinen er blevet testet på, men i Gardasil’s indlægsseddel (produktresume/red.) står der, at den blev prøvet i fase I og II på i alt 20.541 kvinder mellem 16 og 26 år. I samme indlægsseddel står der, at meget sjældne bivirkninger kun forekommer mindre end 1/10.000 inkl. enkeltstående tilfælde. Det kan absolut ikke anses for at være et fyldestgørende bevis på fravær af bivirkninger, og slet ikke tilstrækkeligt til en evt. indførelse i et børnevaccinationsprogram, der alene i én årgang omfatter 75.000 individer.
Det er vigtigt at forstå, at en vaccine er en forebyggelse, der gives til absolut raske mennesker. Derfor må der i sagens natur, være langt strengere regler for, hvad man kan accepterer af bivirkninger. Dette skal ses i forhold til lægemidler der anvendes til syge mennesker, der kan man acceptere flere bivirkninger, fordi virkningen af medicinen er nødvendiggjort af sygdommen.


Placebo med aktive substanser.
Man kan også tvivle på de undersøgelsesmetoder, som Merck af FDA (Federal Drug Administration) fik lov til at teste vaccinen med. NVIC (National Vaccine Information Center) mener nemlig, at Merck ikke beviste, at vaccinen Gardasil er sikker. FDA godkendte, at vaccinen blev testet i forsøg, hvor der blev givet placebo som indeholdt aluminium (adjuvans1, der benyttes i vaccinen/red.) og ikke en saltopløsning, til de fleste deltagere i forsøget. Et aktivt placebo sætter den tilsyneladende sikkerhed af vaccinen op, fordi der også i kontrolgruppen er tilfælde af reaktioner alene på grund af placeboet. Gardasil indeholder 225 mcg aluminium, og selvom aluminium har været brugt i vacciner i årtier, er det aldrig blevet testet for sikkerhed i kliniske forsøg. Merck og FDA har ikke oplyst, hvor meget aluminium der var i placeboet. [16] Til sammenligning indeholder di-te-ki-pol vaccinen, som der har været problemer med i Sverige og Danmark netop pga. aluminium, 1 mg = 1000 mcg.


Hvor længe dækker vaccinen?
De to vacciner, som har været afprøvet, hvoraf den ene er blevet godkendt til brug i USA, er heller ikke blevet testet mht., hvor længe de yder beskyttelse – det har de medicinske undersøgelser af gode grunde endnu ikke afdækket.
Det lader til at vaccinen stadig yder beskyttelse efter de 4,5 år der på nuværende tidspunkt er erfaring for, men hvis man skal ind og revaccinere hvert 10. år, skal det også budgetteres at revaccinere, når de unge mennesker er blevet 22.
Hvor længe er man immuniseret mod HPV efter en vaccination, – dette mangler, inden man med faglig vished kan gå ud og anbefale, at en HPV-vaccine indføres i vaccinationsprogrammet?


Vaccinationsprogram og hvad så?
Hvad vil der ske med screeningsprogrammet – vil kvinder stadig møde op hvert 3. år, og vil der være politisk vilje til at fortsætte programmet, hvis man efter indførelsen af en HPV-vaccine kan se muligheden for at spare et betragteligt beløb ved at nedlægge dette sundhedstilbud? Da man ikke kan være sikker på, at alle, der er vaccineret, er beskyttet mod livmoderhalskræft, er man i princippet nød til at fortsætte screeningsprogrammet for at sikre alle kvinder, og indførelsen af en HPV-vaccine bliver dermed en ekstra og i praksis unødvendig udgift på sundhedsbudgettet?

Der er også risiko for at andre og flere typer af HPV kunne blive højrisiko kræftfremkaldende. Vira har gode muligheder for at mutere, og opstår der immunitet mod et virus, kan der komme andre. Dette er det evige spil i naturen, derfor giver det bedre mening at:

* bruge omtanke ved valg af seksualpartner (gælder ikke kun HPV)
* nedsætte smitte betydeligt ved at bruge kondom (gælder ikke kun HPV)
* forbedre screening med virusundersøgelse og definere risikogrupper
* foretage keglesnit for at forhindre forstadier i at føre til kræft.


Hvordan får vi mest for pengene.
Det, som politikerne skal gøre op med sig selv, er, hvorvidt vaccinen markant sænker risikoen for, at kvinder i fremtiden kan få livmoderhalskræft, og at den ikke fører med sig, at unge udvikler en mere uansvarlig seksuel adfærd, med den konsekvens at antallet af kønssygdomme og uønskede graviditeter stiger.


Kan vi undvære den rutinemæssige screening mod livmoderhalskræft?
I følge undersøgelser [12] står HPV-16 for 50,5% af alle livmoderhalskræft tilfælde og HPV-18 for 13,1%. Det vil sige, at man kun kan opnå en beskyttelse på omkring 63,6%, men kun hvis vaccinen virker 100%.

I Danmark bliver ca. 2500 kvinder hvert år behandlet for forstadier til livmoderhalskræft. Disse tilfælde bliver fundet ved hjælp af den såkaldte folkeundersøgelse (screening). Hvis alle blev vaccineret, og vaccinen virkede 100%, vil der altså stadig være omkring 910 tilfælde, der skal findes og behandles, hvis ikke en stor del skal videreudvikle sig til livmoderhalskræft. Dette kan kun lade sig gøre, hvis screeningsprogrammet ikke bliver stoppet eller nedsat i hyppighed.
Trods tilbud om screening får næsten 400 kvinder hvert år diagnosticeret livmoderhalskræft, heraf dør knapt halvdelen. Størstedelen af disse kvinder er aldrig blevet undersøgt! [6] Det kan skyldes mange forhold, men de fleste bunder i en mangel på viden om, at de selv skal bidrage til at opdage forstadier, ved at benytte sig af screeningstilbudet. Igen en stor mangel på oplysning.

I Danmark har vi den højeste incidens af livmoderhalskræft [6], og dog tilbyder vi kun screening hvert 3. år. Set i lyset af, at PAP-testen2, der anvendes, kun har en træfferkvote på mellem 50 og 80 procent [7], og at transittiden, dvs. tiden fra forstadier til cancer er 10 til 15 år i gennemsnit, er vores tilbud om screening utilstrækkeligt. Utilstrækkeligt er også, at screeningen først begynder, når kvinden er 23 år. Hvis vi skal blive bedre til at forebygge, er det nødvendigt, at screeningsprogrammet følger med tiden. Når alderen for den seksuelle debut sænker sig, bør alderen for den første screening også sænkes.


Hvem kan vaccineres hvornår?
I alle undersøgelser henvises der til, at vaccinen skal gives til endnu ikke seksuelt aktive unge. Dvs. omkring 12 års alderen for danske forhold. Dette er, fordi en infektion med HPV ifølge nuværende undersøgelser nedsætter virkningen af vaccinen.
I Indlægsseddlen for Gardasil henvises der til at:


Citat
”Som med enhver anden vaccine kan Gardasil ikke nødvendigvis beskytte 100% af dem, der får vaccinen.
Gardasil beskytter ikke mod alle former for HPV. Derfor bør relevante forebyggende foranstaltninger imod seksuelt overførte sygdomme fortsat anvendes.
Gardasil beskytter ikke mod andre sygdomme, der ikke er forårsaget af HPV.
Vaccination er ikke en erstatning for rutinemæssig screening for livmoderhalskræft. De skal blive ved med at følge Deres læges anvisninger vedrørende livmoderhalsprøver/Pap-tests og forebyggende og beskyttende foranstaltninger.”
citat slut

Vaccinen koster i øjeblikket 1.555,50 kr. pr. gang, og der skal vaccineres 3 gange for en grundimmunisering. Om en booster (revaccination) bliver nødvendig, vides endnu ikke. En fødselsårgang i DK er på ca. 75.000 individer.

Ifølge en undersøgelse [19] tester medicinalfirmaet GlaxoSmithKline en vaccine, der lader til også at kunne fremkalde et godt immunsvar hos kvinder over 25 år. Den har været testet på kvinder mellem 15 og 55 år. Udover at beskytte mod højrisikotyperne 16 og 18 lader den også til at beskytte mod typerne 45 og 31. Dermed skulle en samlet beskyttelse ligge på omkring 80% ifølge producenten. Denne vaccine indeholder et nyt adjuvans (AS04). Hvorvidt dette adjuvans er blevet testet separat, og hvordan det ser ud mht. bivirkninger, siger undersøgelsen ikke noget om.


Kønsdifferentiering?
Skal drenge/mænd også vaccineres mod HPV – de bliver meget sjældent selv syge af virusset, men fungerer jo i lige så høj grad som kvinderne, ja måske i højere, som smittebærere/smittespredere? Undersøgelser i USA antyder, at de kræftfremkaldende HPV-former oftere overføres fra mænd til kvinder end omvendt. [15]


Oplysningskampagner.
I Danmark har det ligget tungt med virkelig synlige oplysningskampagner siden de store HIV/AIDS kampagner i slutningen af 80’erne. Det virker underligt, at dette ikke prioriteres højere, for faren for at få en kønssygdom er ikke just faldet. En avisartikel i Søndagsavisen henviser til, at salget af abortpillen er steget kraftigt trods ubehagelige bivirkninger. Salget er steget fra 13.794 pakker i 2001 til 76.685 i 2005, dvs. mere end en femdobling. Dette er en indikator for, at et stigende antal har ubeskyttet sex.
I 2005 blev næsten 24.000 tilfælde af klamydia registreret, hvilket er det højeste antal nogen sinde. Man vurderer, at 5-10% af unge mellem 18 og 25 år, eller ca. 50.000 unge, kan være smittet med klamydia. Klamydia er medårsag til det stigende antal af ufrivillig barnløse, som staten bagefter går ind og hjælper med at finansierer behandlingen til på landets fertilitetsklinikker.
Ifølge metroXpress [17] bruger staten 283 millioner kroner hvert år på at behandle seksuelt overførte sygdomme.
Mange fluer kunne slås med et smæk, hvis der løbende blev brugt penge på oplysningskampagner, så alle blev klar over at der kun er en holdning, der er fornuftig og ansvarsfuld overfor sig selv og andre, nemlig at bruge kondom.


Falsk sikkerhed kan føre til anden adfærd.
En ting, som man med rette kan være bekymret for, er, om en vaccine mod HPV vil få unge til at være mindre for-sigtige, når de har sex. Det er svært at plædere for, at den enkelte skal tage et større ansvar i sit aktive seksualliv, hvis der samtidig sættes store ressourcer af til at vaccinere mod kønssygdomme – sygdomme, som netop i høj grad opstår som følge af seksuelt samkvem med mange partnere, og mere eller mindre uden brug af kondom,– det kan godt med rette opfattes som et paradoks.

Hvordan skal vi fremover forholde os til og rådgive unge om, hvordan de undgår at pådrage sig HPV og andre seksuelt overførte sygdomme, når vi på den ene side forsøger at vaccinere os ud af den risiko, der er ved at dyrke usikker sex, og på den anden side ønsker, at de unge skal forholde sig ansvarsfuldt i deres sexliv, mht. antallet af sexpartnere og brugen af prævention, så de ikke pådrager sig andre seksuelt overførte sygdomme (heriblandt særligt HIV)?


Alternativer til vaccination.
Antallet af tilfælde af livmoderhalskræft er faldet med over 50% fra 1957 til nu pga. indførelse af screeningprogram med PAP-test. I USA er dette tal helt oppe på 74% [18]. Måske hænger det sammen med, at man i DK begyndte at indføre screeningen i 1960’erne, men først siden 1990’erne har alle amter tilbudt screening. Danmark er et af de lande i Europa, der har det højeste antal tilfælde i forhold til antal indbyggere. Hvorfor vides ikke med sikkerhed, men meget kunne tyde på, at der bør laves et bedre oplysningsarbejdede. Nogle amter er helt nede på, at kun 60% af alle kvinder tager imod tilbudet om screening. [6]


Kondom.
Da det angrebne væv ofte sidder på, i eller omkring kønsorganerne, er det ikke overraskende, at kondomer er en god foranstaltning mod at blive smittet med HPV, men det har også vist sig i nogle tilfælde ikke at yde en tilstrækkelig beskyttelse. Undersøgelser gennemført af college-kvinder i USA, i forhold til hvilken beskyttelse kondomer giver mod at blive smittet med HPV, viser, at risikoen reduceres med 70 % hvis den mandlige partner altid bruger kondom under samlejet.
Hvorvidt de relativt få smittetilfælde hos par, der bruger kondom, skyldes, at der ikke bruges kondom under hele det intime samvær, eller om det skyldes kontakt mellem andre dele af kroppen, som kondomet ikke er en barriere mod, vides ikke med sikkerhed. [5]


Udvidet screening med både celle- og virusprøver
Siden 1999 tilbyder SSI rutinediagnostik for HPV [8], men dette er endnu ikke indbygget i screeningsprogrammet, selvom man i over 10 år [20] med stadig større sikkerhed ved, at HPV er en nødvendig faktor i udvikling af livmoderhalskræft. Det virker underligt, at man ikke, i takt med at man har fået nye diagnosemetoder, har indført dem i screeningsprogrammet.
Med de diagnosemuligheder vi har i dag, ville antallet af nye tilfælde kunne synke drastisk, siger mediciner Klaus-Ulrich Petry fra Klinikum i byen Wolfsburg. Med PAP-testen har man desværre kun en træfsikkerhed på mellem 50 og 80 procent. Dette resulterer i, at der tit bliver fundet falske positive prøver, der skal tages om, eller at de tidlige harmløse kræftforstadier bliver overset. De moderne HPV-tests leverer en træfsikkerhed på 98%. En kombination af HPV-test og celleprøve ville kunne give en sikkerhed på tæt ved 100%. Dette ville også kunne sætte intervallet op mellem undersøgelserne. Hvert 3. år en PAP-test (i Tyskland bliver der tilbudt en PAP-test hvert år/red.) og hvert 5. år en HPV-test, ville betyde færre forkerte resultater og flere kvinder uden livmoderhalskræft. [7]
Det er værd at overveje, hvordan et nyt og bedre screeningsprogram skal skrues sammen til danske forhold.
For at fange de kroniske HPV-infektioner, som jo er begyndelsen til det, der i værste fald kan føre til livmoderhalskræft, bør man sætte ind med en HPV-test allerede hos de omkring 18 årige eller måske endda yngere. HPV-testen bør, hvis den er positiv, tages igen efter ca. et år. Er denne også positiv, tyder det på et kronisk forløb, og kvinden er i farezonen (risikogruppe) for at udvikle livmoderhalskræft og bør derfor undersøges (PAP- og HPV-testes) oftere end dem, hvor prøven var negativ 2. gang. Er prøven negativ første eller 2. gang, kan man vente f.eks. 5 år til næste HPV-test.
Måske ville det være godt at lave et screeningsprogram, der tager hensyn til alder mht. den hyppighed, hvormed man undersøger (PAP- og HPV-tester), da det jo også er alder, der er bestemmende for risikoen for HPV-infektion. Det skal også overvejes, om ikke netop disse tiltag, vil kunne komme de tilfælde af kronisk HPV til livs, som resulterer i livmoderhalskræft hos de over 60 årige, der jo i dag, undtagen i enkelte amter, ikke tilbydes screening.
I den forbindelse ville det være på sin plads, at screeningstilbuddet blev ens for alle amter. Det kan da ikke passe, at risikoen for at få livmoderhalskræft også skal defineres af, hvilket amt man er bosat i.


Oplysning, oplysning, oplysning.
Der bør laves meget mere målrettet oplysning, for det kræver en holdningsændring at indse, at vi har et ansvar for hinandens sundhed mht. seksualvaner. Det bør også indgå i seksualundervisningen. Men ikke kun unge skal vide besked, også forældre bør være i målgruppen, da de skal kunne fungere som rollemodeller og multiplikatorer af viden.
Lægen har et meget stort ansvar for at tage en snak med alle patienter i målgruppen, men især unge kvinder. Han er trods alt den, der ser dem, når de kommer for at få en recept på f.eks. p-piller.


Et spørgsmål om livsstil.
I dagens Danmark skyldes mange sygdomme ikke længere reel fattigdom og dets følger, men derimod den enkeltes livsstil. Det stiller vores sundhedssystem overfor en helt ny og ikke særlig nem opgave. Det skal ikke længere ”kun” helbrede sygdomme, men også forebygge dem, nu på en helt ny måde. Og her drejer det sig IKKE om at udvikle og servere en vaccine mod dette eller hint, men om at formidle oplysning om, hvad hver enkelt selv kan og bør gøre for at bevare sundheden. Vi har den jo, men vi ødelægger den med f.eks. for meget fedt og sukker, røg, mangel på bevægelse og i dette tilfælde for meget ubeskyttet sex med for mange partnere.
Man kan ikke vælge den luft, man indånder, og man har heller ikke særlig stor indflydelse på de mennesker, man møder en tilfældig dag. Man skal møde op på et eller andet arbejde, med hvad det medfører af evt. negative indflydelse, men hvad og hvor meget man spiser, drikker og motionerer, og med hvem og hvor mange man deler sit sexliv med, og navnlig hvordan, er dog indenfor en stor grad af selvbestemmelse.
Hvor mange vacciner kan / eller vil vi presse ind i børnevaccinationsprogrammet? Vil vi, hvis det bliver muligt i fremtiden, også vaccinere mod andre seksuelt overførte sygdomme? Hvor går grænsen i så fald mellem, hvad der må betragtes som den enkeltes ansvar for opretholdelse af egen sundhed, og hvad der må betragtes som et kollektivt ansvar, med deraf følgende obligatoriske og præventive sundhedsforanstaltninger?
En ting er i hvert fald sikkert,- så længe den seksuelle adfærd i befolkningen ikke ændres væsentligt, så længe vil diverse kønssygdomme florere, inklusiv HPV, og man vil heller ikke efter vaccination kunne garantere, at nogen kvinder ikke vil kunne blive smittet med HPV, med fare for senere at udvikle livmoderhalskræft. Imens venter vi på typerne 3 12 17 24 33 87 Jokertal 117…


Litteratur
[1] The Oncologist: The Promise of the HPV Vaccine does not confer immunity against ethical reflection

[2] Human papillomavirus (HPV) og livmoderhalskræft, powerpoint v. Anders Fomsgaard og Lars P. Nielsen (Virologisk afd. SSI)

[3] American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (www.cme.asccp.org)

[4] Radiodoktoren Carsten Vagn-Hansen (www.carsten-vagn-hansen.dk)

[5] Condoms help protect against cervical cancer

[6] Kræftens bekæmpelse, Iben Holten, overlæge, dr. Med.: Screening for livmoderhalskræft

[7] www.impfkritik.de , von Sabine Littkemann: Mit Impfstoff gegen HPV? http://www.impfkritik.de/forum/archiv/impfforum/www.f24.parsimony.net/forum55247/messages/20849.htm

[8] SSI-Nyt, nr. 9905, maj 1999, Information om diagnostik og produktnyt, Human Papillomavirus (HPV) og livmoderhalskræft

[10] Kræftens Bekæmpelse, Camilla Aulkær Andersen: Mange seksualpartnere øger risikoen for HPV-virus

[11] Undersøgelse v. prof. Susanne Krüger Kjær m.fl., fra Kræftens Bekæmpelse. Refereret af Redaktionen på Alt om Kræft, (www.cancer.dk)

[12] science direct, Vaccine: Ethical analysis of HPV vaccine policy options

[13] New Scientist magazine, issue 2495, 18. April, page 8: Will cancer vaccine get to all women?

[14] www.cancer.dk (Kræftens bekæmpelse)

[15] Neue Zürcher Zeitung (8. Marts, 2006): Humane Papillomaviren - auch ein Männerproblem

[16] www.nvic.org National Vaccine Information Center: Merck’s GARDASIL vaccine not proven safe for little girls.

[17] Usikker sex koster 300 liv hvert år (metroXpress 11. aug. 2006)

[18] Merck’s $4 billion PR problem

[19] ASCO 2006: Neue Studiendaten zu HPV-Impfung präsentiert

[20] Tandlægebladet fra 2002 TB-2002-06-450-1 Virus og cancer
http://www.innovations-report.de/html/berichte/studien/bericht-60683.html

[21] Dagens Medicin 22-11-06, Niels-Bjørn Albinus: Rygning og hpv-virus flerdobler kræftrisiko

1. Adjuvans: stof som ved indsprøjtning sammen med antistoffer forstærker disses virkning
2. PAP-test: den screeningsmetode der bruges i dag med celleprøve fra livmoderhalsen)