Sygdomsudryddelsens Sirenesang

Af Brian Vastag


Er den ude af trit med tiden?
Kilde: JAMA Vol. 289, nr. 9, 2003
Oversat fra engelsk af Diana Hallundbæk Beckhaug

Bethesda, Maryland.
Manden, som har æren for at have ført an i de succesfulde bestræbelser på at udrydde naturligt forekommende kopper på vor planet, fortalte en forsamling af videnskabsmænd her, at kampagner for sygdomsudryddelse ikke længere giver mening men derimod kan virke stik imod hensigten. ”For os i sundhedsvæsenet har tanken om sygdoms­udryddelse længe været en sirenesang”, sagde D.A. Henderson, Medical Doctor, Master of Public Health ved Fogarty International Centers 35 års jubilæum i foredragsserien ”Global Helse” ved National Institutes of Health. ”Endog Edward Jenner selv forlangte, at koppeplagen skulle bringes til ophør.” Henderson påpegede, at ud af 6 ”udryddelses­korstog” i det 20. århundrede har kun ét været vellykket, og truslen om kopper dukker til stadighed op. Kampagner mod gul feber, frambøsi (syfilislignende tropesygdom, red.) og malaria er slået fuldstændig fejl, mens igangværende projekter mod polio-myelitis og guineaorm vakler, idet man kæmper med udfordringen at nå fjerne folkeslag eller konfliktramte områder. Verdenssundhedsorganisationen (WHO) påbegyndte i 1988 sin polio-kampagne med udryddelse i år 2000 som mål. I dag kan alle seks WHO regioner i verden tidligst erklæres for poliofrie i 2006. Selvom det lykkes organisationen at opnå total udryddelse, truer spøgelset med at dukke op igen; drømmen om at udrydde en sygdomsfremkalder indeholder alt men smuldrer lige så stille.


Viral årvågenhed
Efter Hendersons mening blegner spørgsmålet om udryddelse af polio overfor truslen om bevidst ligegyldighed samt overfor de besværligheder, der uløseligt er forbundet med udryddelse af sygdommen.
Selv hvis naturlig human overførsel af poliovirus blev forhindret, ville forsknings- og forsøgs­laboratorier stadig gemme prøver af sygdommen, forklarede Henderson. Og som biokemikere fra New York State University ved Stonybrook sidste år demonstrerede, kan poliovirus frem­stilles i et laboratorium ved hjælp af uforarbejdet DNA. I tillæg hertil havde kopper en langt mere gunstig ”udryddelsesprofil” end polio og andre sygdomme, forklarede Henderson. ”Klinisk er kopper let at diagnosticere og behandle. Har nogen symptomer, som ligner kopper, behandler man for kopper.” Bærere af poliovirus derimod kan i årevis sprede levedygtig virus uden at udvise symptomer. Selv et enormt, strengt kontrolleret program ville overse disse tavse infektioner, sagde Henderson. Oven i købet kan polio-virus fra den i vid udstrækning anvendte orale vaccine vende tilbage til virulens (igen blive smittekraftig, red.), som det i den senere tid er sket i Ægypten, på Haiti og Filippinerne. Og der er andre mulige om end mindre iøjnefaldende kilder til en opblussen af sygdommen, heriblandt ”ampuller i en eller andens køleskab, hvor etiketterne er faldet af”, bemærkede Henderson. Han ser bort fra polio som et sandsynligt biologisk våben men sagde, at polio genopstået i andre sammenhænge ville bringe et udviklingsland tilbage til, hvor det begyndte, på blot 4-5 år.” At opstille udryddelse af en sygdom som mål kan endvidere resultere i nedtrapning eller ophør af de forskningsmæssige bestræbelser på at behandle eller forebygge sygdommen. Til eksempel blev et forslag om udvikling af en mere varmestabil poliovaccine, som skulle kunne yde beskyttelse med færre doser, aldrig fulgt op. Mange mennesker mente, at sygdommen ville være udryddet indenfor de 10 år, det ville tage at udvikle den forbedrede vaccine. Fortalere for udryddelse af polio har hævdet, at udryddelse ville spare penge, idet behovet for at fortsætte polio vaccinationsprogrammet og opretholde vaccineberedskabslagrene ville være elimineret. Men truslen om et bevidst eller tilfældigt udslip fra et laboratorium betyder, at man ikke kan inkludere sådanne besparelser i beregninger af de økonomiske fordele ved udryddelse, forklarede Henderson. Sygdomskontrol er et mere realistisk mål, sagde han. Udover besparelser på de millioner af dollars, der kræves for at jage og pågribe en håndfuld tilbageblevne poliotilfælde i Indiens jungler eller på Afrikas savanner, forhindrer kontrol-som-mål et andet syndrom: uvirksomhed, der straffer sig. Henderson var vidne til dette, da en international kampagne for udryddelse af malaria blev indstillet, fordi det stod klart, at målet af et væld af årsager var uopnåeligt. ”Mange lande gav nærmest bare op”, sagde han.


Mikrober som biologiske våben
En sådan tale fra manden, der har æren for koppers udryddelse, må virke underlig. Siden sin tilknytning til Center for Sygdomskontrol og Forebyggelse i 1955 har Henderson brugt karrieren på at bekæmpe infektionssygdomme. Efter koppe-kampagnen tjente han som dekan i fakultetet på School of Public Health ved Johns Hopkins Universitetet. Senere tilbragte han 5 år som føderal forskningsleder, og i dag udfylder han igen denne rolle ved Department of Health and Human Services. Et sigende fingerpeg om Hendersons aktuelle tankegang kommer fra hans grundlæggelse af Center for Civil Biologisk Forsvarsstrategi ved Hopkins i 1998. Centeret var medvirkende til at overbevise strategerne om, at de burde tage truslen om smitsomme mikrober som biologisk våben med i betragtning. Det ironiske er, at hvis kopper virkelig var blevet udryddet fra planeten, havde Hendersons motivation for at oprette centeret været langt mindre. Han har kaldt dette virus det farligste potentielle biologiske våben samt mulige katastrofale trussel, hvilket belyser endnu en grund til, at udryddelse som mål er ørkesløs. I de tidlige 80’ere bevirkede en omfattende søg-og-udslet indsats, at alle vira på nær to kendte stammer blev udryddet. Støttet af enige videnskabelige fora stemte World Health Assembly for at tilintetgøre disse kilder, men De forenede Stater trak sig ud af aftalen, huskede Henderson, og beholdt noget koppevirus til brug i forskningen. ”Om denne beslutning var rigtig eller forkert, er irrelevant nu”, sagde han. I stedet bør politikere forberede en ubeskyttet befolkning på det værst tænkelige koppe-scenarium. Som for andre infektionssygdomme undredes han højlydt: ”Hvorfor genskaber vi nu ikke vore programmer for langtids-planlægning?” Svaret synes at befinde sig sammen med drømmen om udryddelse. ”Det har været meget svært at opretholde interessen (for reducering af infektionssygdomme), med mindre totaludryddelse er det klare mål”, sagde Henderson. ”Og det er jo latterligt.”