Frivillighed eller tvang
Af Stig Junge
I England får lægerne betaling, hvis de kommer op på en minimum vaccinationsdækning for deres område. The Informed Parent (1) beretter om en engelsk praktiserende læge, som står til at miste en årlig indkomst på over £ 15.000 eller ca. kr. 170.000 fordi han praktiserer i et område, hvor det ikke er muligt at komme op på den vaccinationsdækning, der udløser betaling. Mange af områdets beboere er ikke tilhængere af massevaccination.
Tidligere kunne Dr. del Mar nå op over 95 % vaccinationsdækning på grund af en undtagelsesklausul, som vedrørte fritagelse på grund af religiøs eller moralsk overbevisning, men nu har de lokale sundhedsmyndigheder fjernet denne mulighed fra beregningerne over vaccinebetalingen, hvilket betyder at Dr. del Mar´s chancer for bare at nå i nærheden af målet er lig nul.
Dr. del Mar har skrevet et klagebrev idet han føler at regeringens standpunkt i dette spørgsmål er moralsk kritisabelt. Han skriver blandt andet:
"For mig ser det ud til, at for at sikre, at vi ikke mister vores indkomst, bliver vi tvunget til at indføre diskriminerende forholdsregler mod en minoritetsgruppe, som vil føle sig dårligere behandlet på grund af de fastholder deres meninger.
Dette står i modsætning til alt hvad der ellers fremføres gennem hele sundhedsvæsenet. Patient´s Charter erklærer at ingen skal stilles dårligere på grund af deres overbevisning, og alligevel sættes vi i en dybt uretfærdig situation, hvor vi ofrer en stor del af vores indkomst, hvis vi ikke tager diskriminerende forholdsregler mod denne minoritet. Vi føler dette rædselsfuldt og vil indtrængende anmode dem om at gøre indsigelse på vore vegne - og på vegne af andre lægepraksis - for at få fjernet denne anomali, som ikke under nogen omstændigheder kan forsvares."
Det ser altså ud til at både læger og patienter har problemer med systemet i England.
I Maryland i USA har man afprøvet en anden metode til at hæve vaccinationsdækningen (2). I forbindelse med en revision af statens velfærdsreform(!) har man testet om man kan få flere børn vaccineret, hvis man indfører økonomiske sanktioner overfor forældre hvis børn ikke er vaccineret.
Et udvalgt antal familier, som modtog sociale ydelser blev opdelt i 2 grupper, hvor eksperimentet blev udført med den ene gruppe og den anden gruppe tjente som kontrolgruppe. Familier hvor børnenes vaccinationsstatus ikke var tilfredsstillende, blev fradraget $25 eller ca. kr. 175 pr. måned i deres sociale ydelse.
Undersøgelsen viste at denne politik ikke havde ændret vaccinationsdækningen over forsøgsperioden.
Økonomiske sanktioner er en politk, der vinder frem over hele USA og i foråret 1999 havde 7 stater knyttet sådanne sanktioner til deres sociale ydelser. Artiklen der refereres her slutter med at konstatere at "hverken teorien bag sådanne programmer eller tilgængeligt erfaringsmateriale tyder på, at dette vil føre til højere vaccinationsdækning. Derudover kan det at man straffer modtagere af sociale ydelser på grund af deres børns manglende vaccinationer føre til en uhensigtsmæssig stigmatisering af forældrene som dårlige forældre, der ikke vil deres børns bedste."
På Emory University School of Medicine i Atlanta har man undersøgt, om man kan hæve vaccinationsdækningen ved at holde lægerne bedre i ørerne (3). Undersøgelsen blev gennemført med et antal lægestuderende i forbindelse med deres praktiksted. Man opdelte de lægestuderende i 2 grupper, hvoraf den ene var kontrolgruppe. Hver måned opgjorde man antallet af konsultationer med børn under 2 år, herunder:
- Muligheder for vaccination
- Procentdelen af uudnyttede muligheder for vaccination
- Antallet af ikke-overholdte aftaler
- Antallet af ikke-overholdte aftaler, som indebar mulighed for vaccination
Disse tal blev udsendt i en månedlig rapport til hver enkelt læge. Samtidig blev der opfordret til at nedbringe antallet af uudnyttede muligheder for vaccination og til at nedbringe antallet af ikke-overholdte aftaler. Resultatet af undersøgelsen blev, at det beskrevne system med overvågning og tilbagemelding var en ineffektiv strategi. Der var nemlig overhovedet ingen målelig effekt på vaccinationsdækningen.
En ny engelsk undersøgelse har ført til at man overvejer at benytte sig af chancen til at vaccinere børn, når de indlægges på hospital (4). Det sker efter at det har vist sig at mere end 18 % af børnene ikke var tilstrækkeligt vaccinerede. Blandt 1000 førskolebørn der blev indlagt på en børneklinik, manglede 14.2 % end alderssvarende vaccination og 4.1 % havde brudt aftaler på grund af akut sygdom. En fjerdedel af de 183 undervaccinerede børn blev tilbudt vaccination på afdelingen. 28 forældre accepterede, 10 ønskede at deres praktiserende læge skulle foretage vaccinationen, 3 sagde at deres barn ikke var raskt nok, 1 var bekymret over vaccinesikkerhed og i 1 tilfælde var der ingen grund. The Informed Parent´s redaktør har følgende kommentar: "Jeg troede at børn blev indlagt fordi de var syge. Det synes at være et utroligt upassende tidspunkt at vaccinere dem på, selv hvis man går ind for vaccination."
Litteratur:
The Informed Parent, Issue Two - 2000.
Minkovitz C, Holt E, Hughart N et al. The Effect of Parental Monetary Sanctions on the Vaccination Status of Yound Children. Arch Pediatr Adolesc Med. 1999; 153: 1242-1247.
Rust C T, Sisk F A, Kuo A R et al. Impact of Resident Feedback on Immunization Outcomes. Arch Pediatr Adolesc Med. 1999; 153: 1165-1169.
The Informed Parent, December 1999